Δεύτερη Γνώμη
Δρ Γεώργιος Παυλάκης
Επεμβατικός Καρδιολόγος - Consultant Interventional Cardiologist
Γενικό Νοσοκομείο Αττικής «ΚΑΤ» & «Therapis General Hospital»
πρώην Consultant Interventional Cardiologist Worcester Royal Hospital [UK] & Πανεπιστημιακών Νοσοκομείων Utrecht & Leiden [HOLLAND]
Η αξία της δεύτερης γνώμης από Επεμβατικό Καρδιολόγο σε ασθενή με πολυαγγειακή στεφανιαία νόσο και σύσταση για αορτοστεφανιαία παράκαμψη.
Η στεφανιαία νόσος αποτελεί μια από τις κυριότερες αιτίες θανάτου παγκοσμίως και επηρεάζει εκατομμύρια ανθρώπους. Η πολυαγγειακή στεφανιαία νόσος, δηλαδή η παρουσία σημαντικών στενώσεων σε περισσότερες από μία στεφανιαίες αρτηρίες, αποτελεί μια σύνθετη κλινική κατάσταση που απαιτεί εξατομικευμένη προσέγγιση για την επιλογή της βέλτιστης θεραπείας.
Στην καθημερινή ιατρική πρακτική, πολλοί ασθενείς στους οποίους διαγιγνώσκεται σοβαρή πολυαγγειακή νόσος παραπέμπονται από τον καρδιοχειρουργό για αορτοστεφανιαία παράκαμψη (CABG – Coronary Artery Bypass Grafting), ως την «καλύτερη» ή «μοναδική» επιλογή.
Ωστόσο, η αναζήτηση μιας δεύτερης γνώμης από Επεμβατικό Καρδιολόγο είναι ζωτικής σημασίας, τόσο για την πληρέστερη κατανόηση των διαθέσιμων θεραπευτικών επιλογών όσο και για την πιθανότητα να αποφευχθεί ένα ιδιαίτερα βαρύ χειρουργείο.
Η έννοια της δεύτερης γνώμης
Η δεύτερη γνώμη αποτελεί αναφαίρετο δικαίωμα του ασθενούς και είναι ιδιαίτερα σημαντική σε περιπτώσεις που η αρχική θεραπευτική πρόταση περιλαμβάνει βαριές χειρουργικές επεμβάσεις, όπως είναι η ανοιχτή καρδιοχειρουργική. Μέσα από τη συμβουλή ενός Επεμβατικού Καρδιολόγου, ο ασθενής έχει τη δυνατότητα να εξετάσει εναλλακτικές θεραπείες όπως η αγγειοπλαστική με τοποθέτηση ενδοπροθέσεων (stents), οι οποίες είναι λιγότερο επεμβατικές πραξεις και ενδέχεται να προσφέρουν παρόμοιο ή και καλύτερο κλινικό αποτέλεσμα σε συγκεκριμένες περιπτώσεις με πολλές συννοσηρότητες του ασθενούς (πνευμονοπάθεια, ιστορικό εγκεφαλικού, μεγάλη ηλικία κα.)
Η αγγειοπλαστική ως θεραπευτική επιλογή
Η διαδερμική στεφανιαία παρέμβαση (PCI – Percutaneous Coronary Intervention) έχει σημειώσει τεράστια πρόοδο την τελευταία δεκαετία, χάρη στην εξέλιξη της τεχνολογίας των stents, την ευρεία χρήση των φαρμακευτικών επικαλύψεων, καθώς και την ανάπτυξη απεικονιστικών τεχνικών υψηλής ακρίβειας (όπως το IVUS και το OCT). Αυτές οι εξελίξεις έχουν οδηγήσει σε καλύτερα ποσοστά επιτυχίας, χαμηλότερες επιπλοκές και μακροχρόνια ευνοϊκά αποτελέσματα, ακόμα και σε ασθενείς με πολυαγγειακή νόσο.
Η πολυαγγειακή νόσος παραδοσιακά θεωρούνταν πεδίο όπου το χειρουργείο υπερείχε. Ωστόσο,πολλές μελέτες όπως η FREEDOM απέδειξαν ότι η αγγειοπλαστική μπορεί να αποτελέσει ασφαλή και αποτελεσματική εναλλακτική λύση, ιδιαίτερα σε ασθενείς με χαμηλότερο SYNTAX score και χωρίς σακχαρώδη διαβήτη. Επιπλέον, νέα δεδομένα υποστηρίζουν ότι ακόμα και σε πιο σύνθετες βλάβες, με τη σωστή εμπειρία και χρήση προηγμένων τεχνικών, η PCI μπορεί να προσφέρει συγκρίσιμα αποτελέσματα με το bypass.
Συγκεκριμενα φετος το 2025 η μεγαλη πολυκεντρική μελέτη FAME 3,σε 48 νοσοκομεία ( Asia, Australia, Canada, Europe,USA) που τυχαιοποίησε 1600 ασθενείς με στεφανιαία νόσο τριών αγγείων και στην τρέχουσα 5ετή ανάλυσή τους, οι Fearon και οι συνεργάτες αναφέρουν ότι δεν υπάρχει διαφορά στην προκαθορισμένη σύνθεση του θανάτου, του μυοκαρδιακού εμφράγματος και του εγκεφαλικού έναντι των δυο μεθόδων.
Η βαριά αιμορραγία, η οξεία νεφρική ανεπάρκεια , το εγκεφαλικό μετά το χειρουργείο και η κολπική μαρμαρυγή ήταν πιο συχνές μετά από χειρουργείο CABG από ότι μετά από PCI. Ωστόσο, η θνησιμότητα στο 1 έτος ήταν εξαιρετικά χαμηλή, μετά την CABG και στην αγγειοπλαστική χωρις διαφορά. Επιπλέον, η PCI σχετίζονταν με περισσότερα περιστατικά επαναληπτικής επαναγγείωσης στα 3 και 5 χρόνια.
Σχόλιο για την μελέτη αυτή και γενικότερα την σύγκριση των δυο μεθόδων αντιμετώπισης της πολυαγγειακής ΣΝ με βάση τα νεότερα δεδομένα του 2025 παρατίθεται στα αγγλικά στην βιβλιογραφική παραπομπή για όποιον ενδιαφέρεται για τυχόν λεπτομέρειες. (FAME 3 ιατρικό περιοδικό Lancet 2025) [1]
Ο ιατρός Γιωργος Παυλάκης είναι πάντα στη διαθεση σας με βαση την εικοσαετή εμπειρία του στον τομέα της Επεμβατικής Καρδιολογίας για επεξηγήσεις και απορίες.
Συνοπτικά Πλεονεκτήματα της αγγειοπλαστικής έναντι του χειρουργείου
- Ελάχιστα επεμβατική πράξη: Η αγγειοπλαστική πραγματοποιείται χωρίς γενική αναισθησία, με τοπική αναισθησία μόνο και διαδερμική προσπέλαση, μειώνοντας τον κίνδυνο επιπλοκών από τη διαδικασία της αναισθησίας και μετεγχειρητικών επιπλοκών.
- Ταχύτερη ανάρρωση: Οι ασθενείς μετά από PCI συνήθως παίρνουν εξιτήριο μέσα σε 24-48 ώρες και επιστρέφουν πιο γρήγορα στις καθημερινές τους δραστηριότητες. Αντιθέτως, το bypass απαιτεί πολυήμερη νοσηλεία και πολύμηνη αποκατάσταση.
- Μικρότερη φυσική και ψυχολογική επιβάρυνση: Η ανοιχτή καρδιοχειρουργική επέμβαση είναι μια βαριά διαδικασία, τόσο για το σώμα όσο και για την ψυχολογία του ασθενούς. Σε αρκετούς ασθενείς παρατηρείται αλλαγή συμπεριφοράς μετά το χειρουργείο αυτό.
- Η αγγειοπλαστική αποφεύγει το τραύμα του στέρνου , τον πόνο που οδηγεί σε χρήση αναλγητικών φαρμάκων και την ανάγκη για εξωτερικά ράμματα ή τη μακροχρόνια αποφυγή σωματικής κόπωσης.
- Επαναληψιμότητα και ευελιξία: Η αγγειοπλαστική (PCI) έχει μεγαλύτερα ποσοστά νέας αγγειοπλαστικής, όμως , η PCI μπορεί να επαναληφθεί με ελάχιστη επιπλέον επιβάρυνση για τον οργανισμό του ασθενούς, ενώ η επανεπέμβαση μετά από εγχείρηση (redo- bypass) είναι τεχνικά δύσκολη και πιο επικίνδυνη και βαριά για τον οργανισμό.
- Μειωμένος κίνδυνος νευρολογικών επιπλοκών: Το bypass συνοδεύεται με μεγαλύτερο ποσοστό εμφάνισης εγκεφαλικών επεισοδίων, κυρίως λόγω της χρήσης μηχανικής εξωσωματικής κυκλοφορίας και χειρισμών στην αορτή στην οποία συχνά συνυπάρχει βαριά αθηρωμάτωση στους ασθενείς αυτούς.
Παραδείγματα περιστατικών όπου χρειάζεται η δεύτερη γνώμη
- Ασθενείς με στεφανιαία νόσο τριών αγγείων σε μεγάλο μήκος.
- Ασθενείς με σοβαρά επασβεστωμένες στενώσεις στις στεφανιαίες αρτηρίες, για την αντιμετώπιση των οποίων πλέον χρησιμοποιείται αθηρεκτομή (rotablation) ή λιθοτριψία (με τα ειδικά μπαλόνια στεφανιαίας λιθοτρυψίας τύπου ShockWave [2]), αντί για επέμβαση bypass.
- Γενικά σε κάθε ασθενή στον οποίο συστήνεται χειρουργική αντιμετώπιση με bypass και ο οποίος θα επιθυμούσε να την αποφύγει και να αντιμετωπιστεί η στεφανιαία νόσος διαδερμικά με αγγειοπλαστική.
Η δεύτερη γνώμη είναι συμβουλευτική, με μοναδικό γνώμονα την επιστημονική ορθότητα για την καλύτερη αντιμετώπιση του ασθενούς. Είναι εντελώς εξατομικευμένη πάνω στα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του εκάστοτε ασθενούς.
Η σημασία της εξατομικευμένης προσέγγισης
Κάθε ασθενής είναι μοναδικός. Παράγοντες όπως η ηλικία, η γενική κατάσταση υγείας, η παρουσία συνοδών νοσημάτων (π.χ. διαβήτης, βαριά αναπνευστική νόσος – ΧΑΠ, νευρολογικά ελλείματα), η κινητικότητα και οι προσωπικές προτιμήσεις πρέπει να συνεκτιμώνται. Η απλή αναφορά σε έναν “βαθμό πολυαγγειακής νόσου” δεν αρκεί. Ο ρόλος του Επεμβατικού Καρδιολόγου είναι να αξιολογήσει σε βάθος την ανατομία, τα αγγειογραφικά ευρήματα, να μελετήσει το SYNTAX score, να εφαρμόσει προηγμένες απεικονιστικές τεχνικές και να διατυπώσει μια ολοκληρωμένη και τεκμηριωμένη πρόταση θεραπείας.
Όπως και στην ανεύρευση καρδιοχειρουργικής ομάδας έτσι και στην επιλογή του επεμβατικού καρδιολόγου για δύσκολες περιπτώσεις είναι σημαντικό να επιλέγεται κάποιος με πολυετή εμπειρία και παραστάσεις σε κέντρα του εξωτερικού με συμμετοχή σε συμβούλια Heart Team.
Διεπιστημονική συζήτηση και Heart Team
Οι σύγχρονες κατευθυντήριες οδηγίες συστήνουν τη συζήτηση κάθε πολύπλοκης περίπτωσης σε διεπιστημονική ομάδα (Heart Team) που περιλαμβάνει Επεμβατικό Καρδιολόγο, Καρδιοχειρουργό και Γενικό Καρδιολόγο. Ώστε ο ασθενής θα λάβει τη βέλτιστη θεραπεία με βάση όχι μόνο τα ανατομικά και ιατρικά δεδομένα αλλά και την ανταλλαγη αποψεων μεταξυ έμπειρων ιατρών διαφορετικών ειδικοτήτων, διασφαλίζει την καλύτερη απόφαση για την καλύτερη δυνατή έκβαση του επιβεβαρυμένου ασθενούς με συννοσηρότητες και πολυαγγειακή στεφανιαία νόσο, μακριά από μικροσυμφέροντα.
Ο ιατρός Παυλάκης Γεώργιος συμμετείχε σε πολλα ανάλογα heart team συμβούλια, στο νοσοκομεία του Brimingham UK και του Leiden και της Utrecht Ολλανδίας κατά τη διάρκεια της καριέρας του στις χώρες αυτές της Βόρειας Ευρώπης.
Η δεύτερη γνώμη από Επεμβατικό Καρδιολόγο λοιπόν, είναι θεμελιώδης για να εξασφαλιστεί η ισορροπία στην πληροφόρηση που θα αποτρέπει την υιοθέτηση μιας μονομερούς προσέγγισης που ίσως δε λαμβάνει υπόψη τις τελευταίες εξελίξεις στην Επεμβατική Καρδιολογία και την αγγειοπλαστική (PCI).
Ο ενημερωμένος ασθενής
Η προσβασιμότητα στην πληροφορία και η αυξανόμενη ενημέρωση των ασθενών καθιστούν πλέον απαραίτητη τη διαφάνεια και τον διάλογο. Ο ασθενής έχει δικαίωμα να γνωρίζει όλα τα θεραπευτικά σενάρια, τα πλεονεκτήματα και τους κινδύνους κάθε επιλογής και να συμμετέχει ενεργά στην απόφαση. Η δεύτερη γνώμη λειτουργεί ενισχυτικά σε αυτή τη διαδικασία, χτίζοντας εμπιστοσύνη και ενισχύοντας την αίσθηση ελέγχου του ασθενούς.
Συμπεράσματα
Η πολυαγγειακή στεφανιαία νόσος δεν είναι συνώνυμο της αναγκαιότητας για bypass. Σε έμπειρα χέρια η αγγειοπλαστική με stents προσφέρει ισοδύναμα ή και καλύτερα αποτελεσματα σε επιλεγμένες περιπτώσεις.
Παραπομπές
[1] Fearon WF, Zimmermann FM, Ding VY, et al. Outcomes after fractional flow reserve-guided percutaneous coronary intervention versus coronary artery bypass grafting (FAME 3): 5-year follow-up of a multicentre, open-label, randomised trial. Lancet 2025; published online March 30. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(25)00505-7.
Θα χρειαστείτε πληροφορίες ή μια δεύτερη αξιόπιστη γνώμη για το πρόβλημα σας;
Επικοινωνήστε μαζί μου για να εξετάσουμε τις εναλλακτικές θεραπευτικές επιλογές με απόλυτη εμπιστευτικότητα.
Δρ Γεώργιος Παυλάκης
Επεμβατικός Καρδιολόγος (Αθήνα)
g.pavlakis@gmail.com
(+30) 694 393 8541